Estudios americanos demuestran que hasta el 25% de los adultos mayores de 40 años tiene algún trastorno o ha tenido algún trastorno del olfato. Por lo tanto, tiene una prevalencia muy alta.

Tenemos que saber que hay 4 tipos de epitelio en toda la mucosa nasal. Tenemos el epitelio respiratorio, el epitelio conciliado, un epitelio estratificado queratinizado, similar a ese epitelio que puede haber en la piel, un epitelio muy resistente, un epitelio de transición que cambia entre uno y otro y sobre todo tenemos un epitelio olfatorio o neuroepitelio que se localiza en el techo de las fosas nasales y en el cornete superior y parte más alta del cornete medio, ese neuroepitelio, forma parte de lo que se llama sistema olfatorio periférico, porque existe otra parte del sistema olfatorio, que es el sistema olfatorio central.

Sistema olfatorio periférico, formado fundamentalmente por el neuroepitelio. A su vez tiene 3 tipos de células, las células transmisoras de la información son células bipolares y como toda célula bipolar, tiene una ramificación hacia central, hacia el bulbo olfatorio, una ramificación hacia periférico, que es hacia los filetes olfatorios que perforan la lámina cribosa del etmoides y se distribuyen por el cornete superior y techo de fosas nasales. Las células bipolares son las más importantes porque son el aspecto neurosensorial del neuroepitelio, pero también tiene otras células que son células glandulares o de Bowman que son unas células que tienen una naturaleza secretora que están interpuestas, entre las células bipolares y que producen moco y crean un ambiente más seguro y más eficaz para que las células bipolares transmiten su información.

Luego tenemos otro tipo de células formando parte del neuroepitelio, que son las células basales, son aquellas que se encargan de regenerar el neuroepitelio. Tradicionalmente se pensaba que el epitelio no se regenera, hoy en día se sabe que sí, las células basales regeneran cada 30-60 días en neuroepitelio y son capaces de diferenciarse hacia células bipolares. Esto es lo que explica cómo, por ejemplo, después de una anosmia por COVID que es posiblemente la anosmia más conocida en la actualidad, tardamos 3-4 semanas en recuperar el olfato. Esto es porque las células basales se regeneran, pueblan la zona de células bipolares dañadas a los 30-60 días.

El sistema olfatorio también tiene un componente central, la primera parte del componente central es el bulbo, que se aloja en la depresión olfatoria en la fosa craneal anterior hemos dicho que se comunica mediante la lámina cribosa con el sistema olfatorio periférico y luego envía el olfato hacia posterior hacia las áreas sensitivas en el sistema nervioso central. Son muchas y muy complejas, pero es importante que sepáis que las áreas sensitivas del sistema nervioso central tienen conexiones muy interesantes, por ejemplo, con el sistema límbico.

Pensar cómo muchas veces un olor es capaz de evocar un recuerdo, de evocar una sensación, esas conexiones con el sistema límbico que permiten que los olores tengan esa naturaleza emocional, esa naturaleza sentimental y esa naturaleza de recuerdo.

EPIDEMIOLOGÍA

Muy frecuente en mayores de 40 años, pero hasta el 50-60% de los mayores de 80 años tienen trastornos en el olfato además se cree que está epidemiología está infraestimada, que la mayoría de la gente que tiene trastornos del olfato ni siquiera consulte y ni siquiera está diagnosticada. Por tanto, posiblemente será mayor.

Los factores de riesgo conocidos son la edad, la etnia afroamericana, hay una prevalencia mucho mayor de trastornos del olfato en estos pacientes, tabaco y alcohol como cualquier factor de riesgo en el área ORL.

ETIOLOGÍA

Causas prácticamente infinitas y todas ellas interesantes.

1. Causas nasosinusales: desviaciones septales, hipertrofia de cornetes, pólipos nasales, tumores (estecioneuroblastoma, quiere decir tumor maligno del epitelio olfatorio), y también rinosinusitis como causa estándar de déficit o de alteración en el olfato.

2. Causas post infecciosas: se conoce que después de una infección generalmente viral, hay alteraciones y déficits en el olfato, ahora mucho más frecuente al hablar de COVID-19, todos sabemos que produce anosmia o hiposmia. Lo bueno que tienen las patologías infecciosas es que tienen buen pronóstico y a las 3-4 semanas, esos 30 días que las células basales reparan, las células bipolares que ya podía haber lesionadas por el neurotropismo que tienen estos virus se curan. De hecho, las hiposmias infecciosas son de las más frecuentes y afortunadamente las de mejor pronóstico.

Lo normal es que ocurran inmediatamente después de contraer la infección a los 2-3 días o cuando empieza la mejoría del cuadro general. Pero podemos sufrir una hiposmia por una infección hasta 6 meses después de resuelta por esa capacidad que tienen algunos virus de quedar acantonados en los filetes olfatorios gracias a su neurotropismo. Es muy frecuente, aunque en muchos casos pasa desapercibido porque el paciente no consulta por ello.

3. La edad: conforme mayor edad, mayor incidencia de estos trastornos y hay estudios que demuestran que hay depósito de alfa-sinucleína en el bulbo olfatorio, hasta en el 42% en pacientes entre 70-90 años, por tanto veremos como los trastornos del olfato y del gusto tienen mucha relación con las enfermedades neurodegenerativas. En concreto, recordar que la proteína que se deposita en el sistema olfatorio, sobre todo el sistema nervioso central, en el bulbo olfatorio, es la alfa-sinucleína.

4. Post traumática: también es una causa importante. El 7% de los TCE cursan con alteraciones a nivel olfativo. El pronóstico es muy malo, es posiblemente el peor pronóstico porque hay alguna interrupción de alguna conducción nerviosa, si la pérdida de olfato ha sido brusca, peor, si después del TC la pérdida de olfato es progresiva, puede ser que tengamos un pronóstico un poco mejor.

5. Medicamentos: antibióticos, sobre todo penicilina, estreptomicina. Fijaros que antibióticos de uso tan frecuente pueden causar hiposmia. Antihistamínicos usados con mucha frecuencia para tratamiento de rinosinusitis y también pueden causar a su vez hiposmia. Antagonistas del calcio, fármacos contra la dislipemia, fármacos opioides, fármacos inmunosupresores como el metotrexato, antidepresivos como la amitriptilina, por tanto, cuando tengamos un paciente, aunque haya tenido una infección, aunque tenga una edad avanzada, aunque haya tenido un TCE, siempre revisamos la medicación que toma, porque no es excluyente que la causa sea medicamentosa, aparte de otra causa que pueda tener de hiposmia.

6. Tabaco y alcohol: siempre van a ser factores de riesgo.

7.Enfermedades neurodegenerativas: posiblemente el aspecto más interesante de todo, sobre todo por las implicaciones clínicas, implicaciones en el cribado y en el tamizaje de estos pacientes. En la enfermedad de Alzheimer hay muchos estudios que hablan de que el paciente de Alzheimer que tiene alteración del olfato, va a ser aquel que progrese más rápidamente hacia la demencia, que evolucione más rápidamente.

Por tanto, importancia para identificar cohortes de peor pronóstico de los pacientes con Alzheimer y los pacientes con Parkinson hasta el 90% de los pacientes con Parkinson inicial ya tienen alteraciones en el olfato, de hecho, hay estudios que demuestran que 4 años antes de los síntomas motores del Parkinson recordar síntomas posteriores del Parkinson, que son rigidez, temblor y bradiquinesia justo hasta 4 años antes de eso, ya podemos empezar a tener alteraciones en el olfato. Sería interesante hacer cribado a pacientes mediante algún test olfatorio, es algo que no está actualmente desarrollado, pero que posiblemente sea el rumbo que debemos llevar hacia el futuro. También la demencia por cuerpos de Lewis, mucho menos frecuente o puede presentar alteraciones en el olfato. Por lo tanto, es muy interesante esa relación de trastorno del olfato con enfermedad neurodegenerativa.

8. Médicas crónicas: casi cualquier enfermedad que esté recogida en el Harrison, cualquier condición de la medicina interna, diabetes, enfermedad renal crónica, déficits nutricionales, incluso patología genética puede ser la causa de déficit en el olfato. Como curiosidad, hay una mutación en el gen OR7D4 que tiene el 2% de población que hace que seamos incapaces de percibir el aroma de la androsterona.

TRATAMIENTO

Lo primero de todo es un tratamiento etiológico. Si hay alguna causa identificable la trato. Si tengo un problema obstructivo, lo trataré con cirugía, si tengo un problema alérgico, lo trataré con antihistamínicos. Cuando no hay ninguna causa identificable, iniciar rehabilitación olfatoria, igual que hay rehabilitación motora, igual que hay rehabilitación a nivel de fisioterapia del aparato músculo esquelético o rehabilitación foniátrica o rehabilitación para la disfagia, hay rehabilitación olfatoria, que se basa en al menos durante tres meses, hacer ejercicios 2-3 veces al día con distintas fragancias y distintos aromas guiadas por un profesional y siempre hay que tratar de aislar los otros sentidos.

¿Qué papel tienen los esteroides?

Muchas veces los esteroides acompañan a la rehabilitación olfatorio, pero no tienen un papel muy claro, a nivel sistémico los esteroides se han empleado tradicionalmente mucho para los trastornos del olfato postraumático, pero realmente no han demostrado tener ninguna ventaja, tienen poca evidencia y prácticamente están en desuso. A nivel tópico, los esteroides sí mejoran el resultado de la rehabilitación, pero cuando se mantienen más allá de 8 meses, por lo tanto, son tratamientos crónicos con esteroides tópicos que pueden representar alguna ventaja. El pilar central del tratamiento es, sin duda alguna, la rehabilitación olfatoria.