EPIDEMIOLOGÍA

Muy pocos nódulos son sensibles a la palpación. Todo se descubre por ultrasonido, ese no de lo que vimos anteriormente era muy poco probable que por palpación lo pudiéramos ver. Hay que tener en cuenta a la hora de mandar un ultrasonido si el paciente tiene radiación en la infancia, si tiene historia familiar de cáncer de tiroides, si tiene disfonía o crecimiento rápido, pero ese nódulo de 8 mm que acabamos de ver es muy difícil que se palpe, eso se va a encontrar de forma incidental o en algún paciente que dice mi papá o mi mamá tuvieron cáncer papilar de tiroides como el endocrinólogo me recomendó un ultrasonido de cuello. Alta incidencia de cáncer en mujeres, es porque las mujeres prácticamente se están haciendo más ultrasonido de tiroides, se están descubriendo más incidentaloma tiroideo y por ende se están haciendo más nódulos cuando principalmente cada año se tienen que hacer un ultrasonido de mama y el radiólogo sube un momento al cuello, ve un nódulo positivo, manda el ultrasonido formal y ahí se encuentra el diagnóstico como tal.

MICROCARCINOMAS

Esto se encuentra hasta en las autopsias, mucha gente se muere y en las autopsias les ven un nódulo o en la clínica sólo cuando es palpable.

ABORDAJE

Vamos a hacer dos cosas, la primera es ver la funcionalidad y la segunda es la parte del BAAF.

ULTRASONIDO

 Las características de alta sospecha que son hipoecoico, márgenes irregulares, microcalcificaciones. La idea no es que sean expertos en ver imágenes en el ultrasonido, pero todo nódulo que sea hipoecoico y que sea más negro que el resto del parénquima, que tenga márgenes irregulares, que tenga microcalcificaciones, que sea más alto que ancho, tiene un 70 o 90% de malignidad si se considera la biopsia cuando es por arriba de un centímetro. La de sospecha intermedias que vaya teniendo menos que eso. Las de baja sospecha son los nódulos que son parcialmente quísticos, sin microcalcificaciones. Un nódulo completamente benigno, está lleno de líquido ahí.

TIRADS

Va a depender de lo que el biólogo reporte. Eso va a dar puntos en relación al hallazgo radiológico y eso no tiene nada que ver con el tamaño. Es composición, si es hipoecoico, la forma, los márgenes y los focos ecogénicos. La composición si es sólido, le va a dar 2 puntos, si es hipogénico es el de mayor riesgo, si es más ancho que alto, le da 3 puntos. Eso va a dar una suma y nos va a dar una cantidad de puntos.

TIRADS 1: cero puntos, es benigno, no amerita biopsia.

TIRADS 2: no es sospechoso, tampoco amerita biopsia.

Después del TIRADS 3 vamos a hacerlo dependiendo del tamaño. Si logran recolectar más de 3 puntos eso va a tener una sospecha intermedia, lo que se va a recomendar es que si el nódulo mide más de 2 centímetros hay que biopsiar. Si mide más de 1.5 a 2 se puede dar el seguimiento. Pero se puede encontrar un radiólogo que le dice un TIRADS 3 de un 1.7 centímetros recomendó biopsia.

TIRADS 4: cuatro puntos y el nódulo mide más de 1 centímetro, lo prudente mandarlo a biopsia, aunque el TIRADS pone medio centímetro más, si es de 4 puntos, considerar biopsia si es de más de 1.5 centímetros.

TIRADS 5: de más 7 puntos, por arriba de 1 cm tiene que biopsiarse.

A partir del tiro a cuatro hay que tomar la decisión si por arriba de 1 centímetro siete se le toma biopsia dependiendo de lo que el rayo luego reporte como complemento. Del TIRADS 3 para atrás si mide 1.5 centímetros se vigilan prácticamente con ultrasonido anual.

¿Qué nos va a dar la biopsia? Un diagnóstico de sospechoso benigno, insatisfactorio, atipia celular de significado incierto que hay que repetir la biopsia, sospechoso de malignidad es sinónimo de operar y maligno que hay que operar.

MANEJO

Estamos teniendo pacientes que tienen microcarcinomas con vigilancia activa que ni siquiera se han operado. Para el manejo ante un BAAF negativo si tenía características sospechosas ultrasonido en un año, si tenía sospecha intermedia entre 12 y 24 meses y nada más el ultrasonido y considerar biopsia si hay 20% del aumento del tamaño o más de un 50% en el volumen o aparición de otras características. Si es baja sospecha se dice que se puede esperar hasta 24 meses para hacer el manejo. Generalmente con el atraso en la institución de ultrasonidos, a un BAAF negativo se le puede mandar un ultrasonido cada 12 o 24 meses dependiendo de cómo era el ultrasonido inicial.

MANEJO LESIONES DE MENOS DE 1 CM

Prácticamente todos los pacientes con lesiones menores de 1 centímetro ya positivas están operando, algunas se están vigilando. Eso va a depender de la presencia de metástasis ganglionar, de extensión está tiroidea de focos múltiples, si un paciente tiene eso, hay que operarlo. El paciente que se puede mantener en vigilancia es un paciente que solo tenía un nódulo por debajo de 1 centímetro y que a lo largo del tiempo no ha evolucionado y que no tenga ninguna repercusión con disfonía o aumento de volumen.

ABORDAJE QUIRÚRGICO

 Si tenemos esa lesión y hay metástasis ganglionares. La posibilidad de que si es un nódulo único no hay extensión extratiroidea, no hay metástasis, existiría la posibilidad de hacer una lobectomía, pero eso es algo que hay que discutir ampliamente con el cirujano para disminuir el riesgo de hipoparatiroidismo postquirúrgico. Actualmente, a la gran mayoría de pacientes se les está haciendo una tiroidectomía total bilateral.

VIGILANCIA ACTIVA

Tamaño menor de un centímetro, confinado al parénquima, no adyacente a la cápsula. Lesión única de un lado, sin adenopatías y no parálisis de nervio recurrente. Hemos tenido varios pacientes que los hemos vigilado no porque nosotros queramos, sino porque el mismo paciente dice que él no se va a operar. Tengo una paciente hace más de seis años con un nódulo de 7 mm sospechoso por cáncer papilar de tiroides, que la paciente no se ha querido operar y tiene 7 años de tener el mismo nódulo con ultrasonidos anuales de 7 mm ya conocido positivo y no ha crecido y no la hemos operado. A lo largo del tiempo vamos a ir viendo probablemente a costa de que el paciente no se quiera operar, que ciertas lesiones positivas por debajo y 1 cm se pueden vigilar.

En el hallazgo incidental hay que definir necesidad de biopsia y posibilidad de vigilancia activa en lesiones subcentimétricas, que es lo que tenemos que tener en consideración. Dos aspectos importantes analizar el ultrasonido, ver si tiene biopsia y ocupa biopsia, si no amerita biopsia, observar y si la biopsia es positiva, mandarlo a operar versus vigilancia; es el primer escenario.

El segundo escenario va a ser el paciente con no lo video que ya viene con síntomas, que es un paciente de 72 años con todos los antecedentes, que viene con síntomas de hipertiroidismo, viene completamente hipertiroideo y que tiene un nódulo de 1.5 centímetros, clínicamente hipertiroideo. Tenemos un paciente con un nódulo tiroideo, con un TSH suprimido que es probablemente la causa de su hipertiroidismo es ese adenoma tóxico como tal.

CLASIFICACIÓN DEL BOCIO

▶ GRADO Ia: detectado la palpación.

▶ GRADO Ib: con extensión del cuello.

▶ GRADO II: es el bocio visible con el cuello en posición usual.

▶ GRADO III: visible desde la instancia.

Como causa en pacientes de edades entre 20-29 años que pueden tener un hipertiroidismo por un bocio multinodular tóxico.

EVALUACIÓN

Debe valorarse como cualquier otra causa. Descartar malignidad, ver si el nódulo aparte de que es hiperfuncionante necesita o no esta biopsia. Hay que mandar un gamma también para ver la funcionalidad si es un nódulo caliente o frío, si es un nódulo frío en presencia de un hipertiroidismo, la incidencia de malignidad es mayor. El gamma es como más blanco y negro, pero el nódulo como tal suprime el resto de la tiroides.

TRATAMEINTO MÉDICO

El tratamiento médico es con antitiroideos, no se va a lograr remisión, deben usarse como tratamiento puente o como tratamiento definitivo. Con el nódulo hiperfuncionante hay dos opciones, no van a servir los antitiroideos. Lo que hay que hacer es descartar malignidad, si el nódulo es positivo por malignidad hay que operar, se quita el nódulo y se quita el hipertiroidismo, pero aquí lo que vamos a determinar es si el paciente va para cirugía o para yodo, si se descarta malignidad y el nódulo es pequeño, el paciente puede ser tributario a yodo 131. Si el paciente tiene una biopsia negativa, el nódulo es pequeño, pero el grado de captación es muy baja en los estudios de medicina nuclear, el paciente no se beneficia de ello. Y si la biopsia es negativa y el bocio es muy grande, de mucho tamaño y lo que hace es suprimir el TSH, el paciente no se beneficia del yodo y ahí sí tenemos, con todas sus complicaciones que considerar la cirugía.

En el embarazo no se va a prevenir los antitiroideos de o sobre la cirugía en la edad avanzada uno prefiere los antitiroideos, pero en un bocio muy grande con compresión y datos de compresión probablemente lo que vamos a ocupar es la cirugía como tal.

En alteración de la función, identificar la presencia de hiper o hipotiroidismo tratarlo, iniciar el tratamiento médico con recomendaciones y buscar el tratamiento definitivo de yodo 131 versus cirugía. Pero si el bocio o si el nódulo es muy grande y está hiper funcionando, el especialista de medicina nuclear le va a decir que el yodo no va a servir en ese escenario, el paciente probablemente va a tener que terminar siendo intervenido quirúrgicamente.

El último escenario es el paciente que tiene un bocio de larga data, que tuvo un antecedente de una tiroidectomía que no fue completa hace más de 20 años, que vuelve a crecer el bocio mucho, que su función tiroidea está normal, pero que simple y sencillamente el TSH está normal, tiene síntomas de compresión, entonces el paciente con bocio recidivante con síntoma de compresión, tiene un bocio grado III heterogéneo, de superficie irregular, No se logra palpar el borde inferior; Eso quiere decir que tiene proyección intratorácica, tiene Pemberton positivo y clínicamente eutiroideo.

En el signo de Pemberton en lo que hace el paciente es elevar sus brazos, y lo que va a hacer es del lado donde está el bocio grande, mover la cabeza de lado contralateral y es tan grande que va a ser compresión venosa y va a hacer datos de compresión venosa en el cuello.

A este paciente hay que realizar biopsia, para ver en qué escenario estamos. Si la biopsia es positiva hay que mandar a operar lo que quedó. Si es negativa y el paciente tiene muchos síntomas de compresión extrínseca tiroidea, como la disfonía, la disfagia, el síndrome de Pemberton, en la parte de extensión intra torácica; hay que evidentemente constatar que la disfonía y la falla sean por la tiroides. Nadie me puede decir a mí que un nódulo pequeño de 2 centímetros es causa de una disfonía. Hay muchas causas de disfonía y disfagia que hay que descartar antes de que verdaderamente uno pueda sacar esos 2 síntomas a una tiroides.