La rinitis es el proceso inflamatorio de las fosas nasales. Lo que tenemos que saber es que es un fenómeno muy frecuente y realmente es un fenómeno que, aparte de ser banal, sí que tiene mucho interés porque causa un gran impacto socioeconómico, gran parte de las bajas laborales y laborales vienen motivados por este tipo de procesos. Hablamos de rinitis agudas y de rinitis crónicas en función de su duración, de sí su duración es mayor o menor a los seis meses, una rinitis que se prolonga, un edema o una congestión de los cojinetes del epitelio y de las fosas nasales de la mucosa nasal que se prolonga más allá de los seis meses es una rinitis crónica.

RINITIS AGUDAS

Tiene una duración inferior a seis meses.

1. Rinitis vestibular

Es aquella que afecta de forma muy predominante a lo que es el vestíbulo nasal. Estos tipos tienen una etiología infecciosa. Es decir, hay un microorganismo causando esta patología, foliculitis, forúnculo e impétigo son las tres entidades que se agrupan dentro de la rinitis vestibular. Son tres entidades infecciosas que cursan con inflamación de la mucosa nasal y que afectan de forma predominante al vestíbulo nasal, a esa zona de la mucosa más cercana a las narinas.

La foliculitis y el forúnculo son causadas ambas por el género, estafilococo aureus, estafilococo dorado, mientras que el impétigo es causado generalmente por el género estreptococo es una diferencia microbiológica importante que hay que saber.

¿Clínicamente qué diferencias hay entre estas tres entidades?

La foliculitis es posiblemente la entidad más leve, que es la infección de un pequeño folículo pilosebáceo dentro de la narina, dentro del vestíbulo nasal. Normalmente las foliculitis para tratarlas son suficiente con practicar una pequeña incisión para su drenaje quirúrgico y aplicar algún tipo de antibiótico tópico o antibiótico a nivel local, no requieren generalmente antibioticoterapia sistémica ni revisten mayor complejidad. Cosa distinta de las entidades que conocemos como forúnculos. Los forúnculos sí que es un paso más allá, sería como la complicación de la foliculitis y es cuando esa infección invade, afecta a tejidos más allá del folículo pilosebáceo. Es una entidad complicada que también va a requerir drenaje. Pero en este caso, el antibiótico va a ser sistémico, puesto que tiene una resolución más complicada y tiene mayor riesgo de complicación.

¿Cuál es el riesgo de complicación de todas estas entidades?

Sobre todo, el riesgo de complicación del forúnculo, lo que más miedo nos da cuando tenemos un paciente con un forúnculo es la tromboflebitis del seno cavernosos, es una entidad poco frecuente, es una complicación que no es habitual, pero que tenemos que tener en mente porque es potencialmente mortal. Lo que ocurre es que cuando tenemos una infección que afecte al triángulo nasogeniano o Filatov, comparte que todo el drenaje venoso de esta zona es recogido por la vena oftálmica superior, por la vena angular y por la vena oftálmica inferior, y todas ellas drenan en cuestión de pocos centímetros en el seno cavernoso. Por tanto, es posible que se produzca como complicación de un forúnculo, una tromboflebitis del seno cavernoso, o complicación, como digo, potencialmente fatal, es por ello que la radioterapia es sistémica, el drenaje tiene que ser precoz y nuestra atención tiene que ser máxima para prevenir esta complicación. Recordar tromboflebitis del seno cavernoso, en particular del forúnculo, que a su vez es una complicación de la foliculitis. El impétigo está causado por estreptococos, que es una etiología un poco distinta, que es propia habitualmente del recién nacido, es propia de niños que tienen una impetiginización de todas las lesiones que hay alrededor de la cara y puede afectar también a la zona vestibular.

• CORIZA COMÚN

Esto es simplemente recordar que es la infección viral más frecuente en el ser humano. Todos pasamos en algún momento, se estima que entre 2-3 catarros de tipo al año y esta a pesar de ser una entidad bastante banal, tiene un impacto muy importante socioeconómico en la población.

La etiología es viral y tenemos varios tipos de virus. El más importante de todos ellos es el rinovirus. Hasta el 50% de las rinitis agudas están causadas por rinovirus. Además, los rinovirus tienen una particularidad y es que afectan normalmente en épocas de transición, en épocas climatológicas de transición, circulan con mucha mayor frecuencia en el otoño y en la primavera. Por tanto, una rinitis en otoño, en primavera, casi siempre va a ser causada por un rinovirus.

Tenemos también coronavirus, causan rinitis o coriza común, generalmente en meses fríos, no son de épocas de transición climatológica, sino que son de meses fríos. De hecho, por eso se hablaba inicialmente cuando tuvimos el inicio de la pandemia en distintos países se hablaba de que cuando llegasen meses fríos, la pandemia sola iba a irse agotando por el propio efecto en la naturaleza. Luego esto se ha visto que no es así, porque era un virus un poco diferente y encima porque fue una pandemia global cuando en un sitio hacía calor, en el otro hacía frío y viceversa. Pero es cierto que los coronavirus circulan habitualmente en los meses fríos.

Más virus virus tipo influenza, parainfluenza, adenovirus, virus propios de la edad pediátrica y luego tenemos otro tipo de virus como los enterovirus mucho menos frecuentes y que tienen una clínica normalmente más extendida hacia el nivel sistémico, que no sólo a nivel de la nariz, sino a la clínica, más de diarrea, vómitos, etc. Los enterovirus tienen una manifestación un poquito más sistémica.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Es algo que todos hemos sufrido alguna vez una corista común, básicamente congestión nasal, goteo nasal, irritación nasal y cierto correlato sistémico, un poco de artralgiaS y un poco de mialgias, cierta afectación digestiva, cierta afectación de decaimiento general, pero muy centralizado en clínica local, a nivel nariz.

Diagnóstico clínico no se hace ningún test etiológico. Lo importante de estos virus es que no se busca un diagnóstico microbiológico. Estos datos son propios de estudios epidemiológicos más que de necesidad de diagnóstico clínico durante el proceso.

TRATAMIENTO

Tratamiento sintomático, analgésicos, antiinflamatorios, paracetamol, AINES, metamizol, analgesia de primer escalón y normalmente algún tipo de descongestionante nasal tipo antihistamínico, anti H2. Generalmente saben que están de primera y de segunda generación, los de primera generación nos gustan un poco menos porque sabemos que traspasan la barrera encefálica y por tanto, causan de alguna manera somnolencia, efectos a nivel central que son más indeseables, pero son muy potentes. En cambio, los anti H2 de segunda generación son los que más nos gustan porque tiene un efecto mucho más selectivo descongestionante. Por tanto, ese tratamiento que decimos que es sintomático con analgesia y anti H2, predominantemente de segunda generación, aunque sabemos que sacrificamos un poco su potencia en favor de evitar los efectos secundarios a nivel central.

¿Qué complicaciones podemos esperar?

 La mayoría de estas complicaciones suelen ser la sobre infección bacteriana. Aproximadamente un 10- 15-20% de estos pacientes a los 2-3 días tienen riesgo de sobreinfección bacteriana y a su vez, sabemos que la infección bacteriana puede complicarse con la temida tromboflebitis del seno cavernoso. Más allá de esto, las complicaciones que tienen son leves. También este edema de la mucosa nasal puede hacerse una pan rinitis y puede causar obstrucción de los ostium de salida de los senos, del seno frontal, del seno etmoidal, de los senos a nivel de las fosas nasales y causar y complicarse con una sinusitis, pero es algo que normalmente, si está bien controlado al paciente, no suele ocurrir.

• RINITIS DEL RN Y LACTANTE

El recién nacido y el lactante cuando son menores de 6 semanas de vida, tiene una respiración predominantemente nasal. Es decir, estos pequeños no están acostumbrados, no saben respirar por la boca. Por lo tanto, una rinitis puede ser causa de una obstrucción a la respiración y puede ser causa de un distrés respiratorio en el bebé. Hay que prestar especial atención a la rinitis en los recién nacidos y muchas veces, aunque sea para control sintomático y observación y prevención de complicaciones, pueden requerir ingreso hospitalario. Recordar siempre ese peligro por ser respiradores nasales obligados.

Lo más frecuente de la rinitis en los recién nacidos es que tengan una etiología viral, que estén causadas por virus, pero no es exclusivo, también está la rinitis gonocócica, muy poco frecuente dada la profilaxis actual para el gonococo, pero existe cuando se contamina el recién nacido en el canal del parto, suele manifestarse aparte de rinitis y conjuntivitis muy característico, aunque se sabe que es poco frecuente y la rinitis estafilocócica en el recién nacido que suele ser por alguna contaminación, por estafilococos aureus, esta epidermis al amamantar.

• EPIFENÓMENO DE VIROSIS

 El fenómeno a nivel de la nariz de una viriasis, de una infección viral a nivel generalizado. Recordar en los niños muchas veces la manifestación de una rinitis puede ser una señal indirecta de que haya una viriasis sistémica de fondo, con mayor repercusión y mayor gravedad fuera de la nariz que dentro de la nariz.

RINITIS CRÓNICA

Se caracterizan, como he dicho al principio, por ese edema, esa congestión de la mucosa nasal de más de 6 meses de duración. Además, en estos casos, lo que ocurre es que hay una alteración de los ciclos nasosinusales, la mucosa nasal y los senos se comportan como un sistema complejo en el que unos se ventilan, otros se obstruyen, hay ciertas zonas que se edematizan y otras zonas que se desematizan para que el aire vaya circulando y vaya alternando.

Estos ciclos se interrumpen y las rinitis crónicas van a tener muchas más complicaciones y van a ser de mucho más difícil manejo porque se altera de alguna manera la biología normal de las fosas nasales y de los senos paranasales.

1. RINITIS HIPERTRÓFICA

 Se caracterizan por tener una hipertrofia de la mucosa dentro de ellas. Lo más frecuente, la rinitis alérgica son rinitis mediadas por una reacción de hipersensibilidad tipo I, que se basa en que en la célula cebada o el mastocito lleno de mediadores inflamatorias y tienen en superficie expresadas una serie de inmunoglobulinas tipo E, que están esperando para ser activadas y para encajarse con el alérgeno responsable. Es una reacción inmediata, en el momento en el que entró en contacto con el alérgeno, se une con la célula cebada y ésta automáticamente estalla y libera a todos los mediadores inflamatorios.

El más importante seguramente sea la histamina, pero no es el único, están algunos de ellos deformados, otros se van sintetizando a medida que la información va progresando, pero la clave es que es una reacción inmediata, que es diferente a otras reacciones de hipersensibilidad, por ejemplo, la que tiene lugar en el asma, que es similar, pero en el asma estamos hablando de una reacción de hipersensibilidad de tipo III, mediada por inmuno complejos es diferente, se trata básicamente que hay una unión de antígeno anticuerpo, provoca unión del complemento y eso provoca la liberación de sustancias inflamatorias, pero esto no es inmediato. El tipo uno es automáticamente inmediato, vas al campo, entras en contacto con el polen y tienes una rinitis alérgica. El asma tarda en desarrollarse entre 3-6 horas desde el contacto con el agente alergénico o con el agente responsable.

Los estudios demuestran que un 25% de la población, sobre todo pacientes jóvenes o en la pubertad, que son los momentos en los que el sistema inmune es más potente y por tanto, puede reaccionar de manera más fuerte, presentan en algún momento este tipo de rinitis alérgica.

¿Qué tipo de alergia tenemos?

 Tenemos distintos tipos de alérgenos, de distintos tipos de agentes responsables de estas reacciones.

Lo más importante, los neumo alérgenos, quiere decir alérgenos que viajan por el aire, ¿cuáles son estos?, polen, ácaros, partículas de polvo, epitelio de algún tipo de animal, muy frecuentemente de gato, perro, caballo, esos tipos de epitelio son muy alérgenos y viajan a través del aire y por lo tanto se llaman neumo alergia.

En la alergia a los ácaros, que es muy conocida, no es a los ácaros como tal, sino que los últimos estudios demuestran que a lo que es alérgico una persona es a ciertas proteínas que están en el excremento del ácaro. No son los únicos, también hay alérgenos alimentarios, alérgenos ocupacionales.

CLÍNICA

 La clínica en función de si son alérgenos que están presentes a lo largo de todo el año hablamos de rinitis alérgica perennes. Si son tipo pólenes que aparecen en ciertas estaciones hablamos de dermatitis alérgicas estacionales.

DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico es muy importante tener en cuenta la clínica, la exploración física. No suele ser necesario hacer una rinoscopia, pero si lo hiciésemos veríamos mucha congestión, mucosidad clara, acuosa y además también edema y formación de hipertrofia alrededor de la mucosa nasal. Y si avanzamos un poquito más, si pedimos alguna prueba un poquito más específica en sangre periférica, encontraríamos aumento de los eosinófilos y aumento de los niveles de IgE y también encontraríamos positividad en los Prick test son esos test en los que se van inyectando cantidades medidas, tasadas y validadas de distintos alérgenos en la cara, volar del antebrazo en distintas dosis, en distintas cantidades y se va viendo cuáles de ellos van causando reacción en el cuerpo e identificar cuáles son los responsables.

TRATAMIENTO

En el tratamiento, lo primero de ello es el control ambiental. Evitar la exposición a los alérgenos que sabemos que nos están dando problemas, la inmunoterapia tuvo momentos de mucho auge que se basa en la exposición durante 2-3 años en tratamientos muy prolongados, desde dosis muy pequeñas a dosis un poco mayores, cada vez aumentamos la exposición a determinadas cantidades de alérgeno, de manera que vamos educando al cuerpo a tolerar la presencia de esos alérgenos. Por supuesto, tratamiento sintomático con corticoides inhalados o tópicos sobre la mucosa nasal y antihistamínicos también de forma tópica, que es el tratamiento sintomático estándar.

La nerez, es una rinitis no alérgica con eosinofilia, es un diagnóstico de exclusión y negatividad en los tests cutáneos, pero tenemos eosinofilia en sangre periférica.

Tenemos rinitis medicamentosas, fármacos de uso tan común como por ejemplo los alfa y beta bloqueantes, pueden ser causa de rinitis también ciertos AINES, acordaros de la tríada ASA, por ejemplo, muy frecuente y diagnóstico exclusión. Rinitis en relación con el embarazo, rinitis en relación con la menstruación, incluso se han descrito algunos casos de rinitis por déficit androgénico, en pacientes mayores con déficit de andrógenos, pacientes varones adultos en los que se utiliza una terapia hormonal sustitutoria mejorando la rinitis.

Rinitis vasomotora por una disregulación simpáticoparasimpático, por una disregulación del sistema nervioso autónomo en la que se producen ciclos de sequedad y de hipertrofia, edema de mucosa sin saber exactamente cuál es el causante, se atribuye una disfunción parasimpática y rinitis ambientales inducidas por frío, por aire, por viento por ejemplo con aire acondicionado, esas rinitis que se inducen por el frío también están descritas.

• RINITIS ATRÓFICA

OCENA

 La más típica ocena, es propia de mujeres jóvenes en la que hay una atrofia progresiva de la mucosa, que va poco a poco avanzando hasta el hueso e incluso llegando a producir osteítis y necrosis del hueso.

En algunos casos es necesario hasta llevar a cabo procedimientos reconstructivos y hacemos una rinoscopia lo que vemos es formaciones necróticas que se acompañan muchas veces de emisión de contenido fétido, de contenido purulento y son una entidad francamente desagradable porque, como además suele ser frecuente en mujeres jóvenes, es importante ese punto de que llega hasta provocar necrosis en el hueso.

ÚCERA SECA

Luego tenemos la úlcera seca localizada, que es una misma forma, similar a la ocena, pero mucho más localizada en un punto concreto. Suele ser en el tercio anterior de las fosas nasales. Es lo que se conoce también como úlcera de Hayek, tiene una etiología idiopática, no se sabe por qué ocurre y este casi siempre requiere de procedimientos reconstructivos porque provoca perforaciones severas en el tabique nasal.

RINITIS ATRÓFICA SIMPLE

 Por último, la rinitis atrófica simple, muchas veces de etiología desconocida. Fosas nasales secas, irritantes suelen complicarse muchas veces con epistaxis.