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19 de septiembre de 2022FACTORES PREDISPONENTES
Los factores que predisponen para la pancreatitis aguda son muchos, sin embargo, hay unos que son mucho más frecuentes y esos son los que se va a buscar en primera instancia.
Hay cuatro categorías que van a ser causas obstructivas, tóxicas, metabólicas y un grupo que les vamos a llamar otras.
OBSTRUCTIVAS
La causa número uno de pancreatitis aguda a nivel mundial, que van a ser los litos. Podemos tener tumores y además vamos a tener parásitos obstruyendo la vía biliar. Para que un tito pueda obstruir la vía biliar y causar una pancreatitis aguda, tienen que ser litros de menos de 6 mm, que es lo que mide el diámetro del conducto cístico; si son piedras más grandes que eso, no podrían atravesar el conducto cístico y no podrían alojarse en el conducto colédoco y posterior a eso no podrían causar un aumento de presión que se transmitirá hacia el páncreas y no podríamos tener pancreatitis de causa obstructiva secundaria a litos.
TOXINAS
Dentro de las más importantes y causan un número dos de pancreatitis aguda a nivel mundial, el alcohol posterior a eso drogas y también los insecticidas, especialmente los organofosforados. En la mayoría de nuestros países se puede tener intoxicación por paraquat
METABÓLICAS
La tercera causa más frecuente de pancreatitis aguda a nivel mundial va a ser una causa metabólica y es la hipertrigliceridemia. Para que esta cause pancreatitis aguda, usualmente tenemos que tener valores por arriba de 1000 de triglicéridos. La diabetes mellitus no se debe olvidar y la hipercalcemia, especialmente cuando se tiene hipercalcemia persistente por arriba de 10.
OTRAS
Otras causas, si bien menos frecuentes, también son parte de la fisiopatología de la pancreatitis aguda. Causas infecciosas, sobre todo en el sudeste asiático, que se van a tener ciertos organismos que colonizan la vía biliar, causas traumáticas que van a seccionar o a causar edema, que eventualmente va a causar una compresión extrínseca de la viabilidad y la pancreatitis post CPRE, que es una de las causas que más interesa que tengan presente, porque se puede dar hasta en el 10% de los pacientes posterior a una CPRE, especialmente si hubo instrumentalización de la vía biliar.
FASES
Se ha descrito que la pancreatitis aguda va a ser una entidad que va a ir avanzando a través de tres fases.
1. FASE INICIAL
Hay activación de enzimas digestivas intra pancreáticas y daño de células acinares. Lo importante en esta fase inicial va a ser meramente la activación de las enzimas en el páncreas.
2. SEGUNDA FASE
Va a llevar a activación, quimioatracción y secuestro de leucocitos y macrófagos dentro del páncreas, con lo cual vamos a intensificar una reacción inflamatoria aún en el interior de la glándula, que ya podemos encontrar cambios físicos o cambios propiamente de inflamación en el páncreas, pero que no ha afectado
órganos distales.
3. TERCERA FASE
Se va a caracterizar por los efectos de las enzimas proteolíticas y toxinas activadas liberadas por el páncreas inflamado ya en órganos distales.
Desde el principio se puede comenzar a ver que esta es una patología meramente inflamatoria que va a llevar a una respuesta inflamatoria sistémica y es ahí donde vamos a tener todas las manifestaciones de la enfermedad. No se debe olvidar esto, porque si no nos vamos a complicar pensando en otra serie de patologías que se parecen mucho pero que realmente son secundarias a la pancreatitis.
HALLAZGOS CLÍNICOS
Lo número uno es dolor abdominal. Algunas veces se puede presentar con un dolor sumamente leve y por lo tanto muchas veces en el servicio de urgencias no se piden los exámenes complementarios necesarios y es importante saber que el dolor o la intensidad del dolor en pancreatitis aguda no se correlaciona con severidad. El paciente que ya viene con un dolor intenso, constante e inclusive incapacitante, va a hacer abundar en el estudio de este paciente.
Para efectos de exámenes, los libros van a describir el dolor característico de la pancreatitis como un dolor constante, perforante, situado en el epigástrico y en la región periumbilical y que característicamente va a irradiar en banda hacia la espalda y que usualmente se acompaña de náuseas y vómitos.
Este paciente se puede presentar en el servicio de urgencias con muchos datos de shock. Pero realmente es importante saber que la fisiopatología de la pancreatitis es la que explica porque este paciente va a tener los datos de shock. La más frecuente que vamos a tener es hipovolemia, como consecuencia de un exudado rico de proteínas que se va a tener al espacio de peritoneal y si de una vez se va pensando en que una de las causas principales es la hipovolemia, uno de los tratamientos de sostén más importantes va a ser la reposición de fluidos. Además, en estos pacientes se va a tener mayor formación y liberación de péptidos que van a dar paso a dilatación, teniendo mayor permeabilidad vascular y por lo tanto perpetuando el proceso inflamatorio y de pérdida de electrolitos y de sustancias a los espacios. Como tercer efecto que nos puede llevar a shock, vamos a tener que estas enzimas políticas y lipolíticas se van a liberar a la circulación y van a causar daño en órganos distales.
DIAGNÓSTICO
Paciente con dolor abdominal, ya sea intenso o leve puede sugerir una pancreatitis aguda. Por lo tanto, debemos confirmarlo con algunas cosas.
El diagnóstico se va a realizar con dos de tres criterios.
- Dolor abdominal, ojalá atípico en epigastrio que irradia al dorso.
- Elevación de 2 a 3 veces sobre el límite superior normal de amilasa sérica y de lipasa sérica o de ambas; y si la evidencia nos dice ambas, realmente no es necesario pedir las dos. Pedir las dos no aumenta la probabilidad de hacer el diagnóstico.
- Signos confirmatorios de pancreatitis aguda en estudios imagenológicos tomográficos del abdomen. Se necesita una tomografía que evidencie que hay edema de la glándula pancreática.
SEVERIDAD Y PRONÓSTICO
DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD
Lo que muchas veces cuesta es, que hago con el paciente que tiene pancreatitis, cómo se decide regresarlo, cómo se decide hospitalizado, a dónde la hospitalización, si es a cuidados intermedios, a un salón general, a una unidad de cuidados intensivos.
CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS
El puntaje se va a sumar y si es mayor o igual a dos en un solo órgano, vamos a decir que tiene falla de ese órgano o de ese sistema. Los criterios de Marshall se van a aplicar al ingreso del paciente y se vuelven a aplicar a las 48 horas porque la definición de falla múltiple va a ser dos o más órganos afectados por más de 48 horas. De estos criterios es donde se va a sacar realmente la mortalidad, el pronóstico de nuestro paciente.
Utilizando los criterios de Marshall, realmente se habían reunido expertos en Atlanta y habían dado lo que se llama la clasificación de Atlanta para pancreatitis aguda, es la que se utiliza actualmente en casi todo el mundo y esa es la que nos va a definir una pancreatitis aguda, leve, moderada o severa con sus respectivos tratamientos.
PANCREATITIS LEVE
Es aquella en la que no hay daño orgánico ni hay complicaciones locales o sistémicas, o sea, todas aquellas pancreatitis en las cuales el máximo puntaje que obtuvimos en los criterios de Marshall va a ser cero o uno.
PANCREATITIS MODERADA
Es aquella que tiene falla orgánica por menos de 48 horas, ya se puede tener más de dos puntos en cualquiera de estos sistemas, pero que no dure más de 48 horas
PANCREATITIS SEVERA
Si ya tenemos dos o más puntos en estos órganos y además la duración de la alteración es más de 48 horas se va a tener falla orgánica persistente, que es lo que da el diagnóstico de una pancreatitis aguda severa.
PANCREATITIS CRÓNICA
Hay un daño irreversible de la glándula pancreática, eso es lo que va a ser la diferencia entre una pancreatitis aguda y una pancreatitis crónica.
CAUSAS
En Estados Unidos la causa más común de pancreatitis crónica en adultos va a ser el abuso de alcohol y en niños va a ser la fibrosis quística del páncreas. Esta entidad es mucho más difícil de diagnosticar que la pancreatitis aguda, porque hay síntomas menos presentes y además hay nulos biomarcadores para la enfermedad. A diferencia de la pancreatitis aguda, una pancreatitis crónica no hay una elevación importante ni de amilasa ni de lipasa.
DATOS DE INSUFICIENCIA PANCREÁTICA
Los más frecuentes que se va a encontrar son esteatorrea y dolor abdominal, y ellas se van a tratar de forma distinta porque en la esteatorrea el tratamiento número uno va a ser el reemplazo con enzimas pancreática, que esas las se pueden administrar, mientras que las enzimas no funcionan realmente en el dolor abdominal. El tratamiento con enzimas en esteatorrea va a ayudar a controlar la diarrea, va a restaurar la absorción de grasas hasta un nivel aceptable y eso va a llevar a que eventualmente el paciente vaya a incrementar su peso.
El tratamiento con dolor abdominal se va a enfocar en analgesia, que a veces es difícil, tratar la gastroparesia asociada y eso lo se puede hacer con procinéticos y en algunos pacientes en los que ya no se puede controlar el dolor sí se va a tener que requerir otras maniobras como la esfinterectomía, la colocación de endoprótesis o la extracción y drenaje de cálculos en un pseudo quiste pancreático.
Dr. Jorge Herrera Corrales