Pancreatitis Aguda y Crónica
17 de agosto de 2022Reanimación Cardiopulmonar en Pediatría.
2 de octubre de 2022DEFINICIÓN
Son las pérdidas de cualquier cantidad de orina, pueden ser tanto pequeñas como cantidades mayores, pero para nosotros la incontinencia que es clínicamente relevante, es aquella que además de tener pérdida de orina, condiciona la calidad de vida del paciente, es decir, que genera un problema tanto higiénico como social para el paciente.
Es un mecanismo relativamente complejo, ya que incluye problemas en diferentes esferas del control, del vaciamiento y del llenado vesical, pero lo podemos facilitar o resumir en tres grupos de problemas o de funciones de la vejiga. Por un lado, lo que es la función se refiere a la coordinación a nivel local y del sistema nervioso central, de los sistemas tanto de llenado como de vaciado de la vejiga. Por otro lado, también hay un componente anatómico, es muy importante que la anatomía del suelo pélvico sea normal para mantener la continencia, y en el caso de que haya un trastorno en la anatomía del suelo pélvico, este puede condicionar una incontinencia urinaria. Y por último, también el control nervioso, principalmente del sistema nervioso parasimpático en el control de estos sistemas, tanto de llenado como de vaciado de la vejiga.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
En la incontinencia urinaria de urgencia vamos a tener una serie de factores que son desencadenantes del problema, como puede ser el escuchar un chorro de agua, los cambios de postura desde la sedestación a la bipedestación que pueden disparar una incontinencia de urgencia; y los cambios de temperatura de forma brusca, que van a desencadenar el componente principal de la incontinencia urinaria de urgencia, que es la hiperactividad vesical, esta son contracciones no inhibidas del músculo detrusor durante la fase de llenado, es decir, cuando la vejiga está en una fase de almacenamiento realmente está relajada y debería con eso aguantar y contener la orina que se está produciendo a nivel de los riñones. En este caso, durante esa fase de llenado, hay unas contracciones del destructor que condicionan que la vejiga se quiera vaciar, que el paciente note esa sensación de querer orinar y es una sensación urgente de tener que buscar ir a orinar lo antes posible porque si no se le va a escapar la orina.
MANEJO
Para el manejo de estos pacientes, lo más importante, como prácticamente todo en medicina, va a ser una buena historia clínica, sacar eso dos o tres minutos para que el paciente realmente nos explique que es esa incontinencia que tiene, cuando tiene la incontinencia, porque tenemos que intentar definir si el paciente lo que tiene son incontinencia de urgencia pura o también tiene algún componente de incontinencia de esfuerzo, saber qué le desencadena esa incontinencia de urgencia, cuántas veces pierde orina, qué cantidad de orina pierde al día, eso es muy importante y lo va a decir simplemente la anamnesis.
También podemos contar con una herramienta relativamente sencilla, que se conoce como el diario miccional, que básicamente es decirle al paciente que durante un periodo de 2 a 3 días, esté recogiendo la información relacionada a todo lo que tiene que ver con sus hábitos miccionales, desde cuántas veces va a orinar al día, qué cantidad orina, si tuvo o no sensación de incontinencia, si además de tener la sensación de urgencia, tuvo pérdidas de orina, la cantidad de pérdida de orina que ha tenido, hay muchos pacientes que por las pérdidas de orina utilizan pañales o utilizan compresas y entonces es importante que en ese diario, incluyan cuántas compresas al día utilizan. En ese diario miccional, muchas veces le pedimos a los pacientes que nos digan los hábitos dietéticos que tienen, es decir, nos interesa saber irritantes que pueden estar condicionando la incontinencia de urgencia, como puede ser el tabaco, el café, el chocolate, el té y todo eso también lo podemos incluir dentro del diario miccional, porque es información que nos va a ayudar en el manejo que vamos a ver posteriormente. Es una herramienta relativamente sencilla y que se puede utilizar, sin embargo, como incluye muchas cosas, requiere que el paciente tenga el compromiso de poder rellenar este diario miccional, y no en todos los pacientes vamos a contar con esto, porque no todos los pacientes tienen la disciplina de rellenar un diario durante dos o tres días, pero, sin embargo, es algo muy útil que tenemos a nuestra disposición.
El examen físico es muy importante también. En este caso lo que nos interesa es valorar esas causas o posible afectación neurológica que puede estar detrás de esa incontinencia de urgencia, por ejemplo, lo que nos interesa es valorar el tono del esfínter, en este caso el tacto rectal va a ser muy importante para ello, así como también en el hombre, la valoración de la próstata, en el caso de que tengamos la sospecha de que esa incontinencia está asociada a un problema obstructivo, también nos va a dar información.
Las pruebas de laboratorio que vamos a utilizar, realmente sirven para descartar otras causas orgánicas de la incontinencia urinaria, dígase por ejemplo un cultivo de orina para descartar una infección urinaria, el examen de orina qué nos puede valorar hematuria o microhematuria que nos puede obligar a tener que descartar un cáncer de vejiga. Las citologías urinarias también, porque el carcinoma in situ no solo suele debutar con sintomatología irritativa, sino que también vamos a ver células neoplásicas en una citología de orina y también nos vamos a ayudar de una serie de pruebas complementarias, que van a ayudar a descartar otras patologías y definir causas neurológicas. En este caso por ejemplo, el uso del ultrasonido para descartar la patología obstructiva o hidronefrosis, nos va a ayudar a valorar el residuo posicional, que es importante para descartar una incontinencia por rebosamiento, pero como tal, directamente en la incontinencia de urgencia, el estudio dinámico es una herramienta que no siempre está indicado, pero que sí es muy útil, principalmente por el componente de la cistomanometría, que va a definir esa hiperactividad del detrusor, vamos a ver esas contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado de la vejiga.
TRATAMIENTO
Según el grado de incontinencia que tenga el paciente y la severidad, como muchas cosas en medicina vamos de lo menos agresivo y más conservador a lo más agresivo. En este caso hablamos de lo que son las micciones programadas, que es básicamente decirle al paciente que eduque a su vejiga para orinar de forma periódica, que no pasen periodos largos de tiempo sin orinar, sino que de forma periódica esté vaciando su vejiga, para evitar que la vejiga esté demasiado llena y favorezca de esta manera la hiperactividad vesical. En el caso de que exista la sospecha de que haya un componente de incontinencia de esfuerzo, la rehabilitación del suelo pélvico es muy importante. Y luego tenemos ya lo que son los tratamientos médicos, que en la incontinencia de urgencia van a ser muy importantes, en este caso los antimuscarínicos clásicos como la Solifenacina y la Oxibutinina que se pueden utilizar solos o también en combinación si un paciente no termina de responder con un antimuscarínico, se puede añadir un segundo fármaco de la misma familia, siempre recordando los efectos secundarios más frecuentes de este tipo de tratamientos que están relacionados a ese efecto anticolinérgico que es la sequedad de boca, el estreñimiento, visión borrosa y muy importante en pacientes con glaucoma que se contraindica el uso de estos fármacos porque pueden empeorar el glaucoma de ángulo estrecho.
También tenemos los agonistas beta tres, que el principal en este grupo es el Mirabegron, que a nivel local, relaja el detrusor para favorecer el llenado vesical y disminuir la hiperactividad vesical y suele tener menos efectos secundarios, aunque en pacientes con hipertensión muy severa está contraindicada porque puede favorecer la hipertensión, así como otro de los efectos secundarios que es la taquicardia, pero en términos generales son fármacos que tienen menos efectos sistémicos que los antimuscarínicos clásicos.
Luego tenemos el tratamiento quirúrgico para los pacientes que tienen una incontinencia de urgencia refractaria al tratamiento médico, que por un lado está la toxina botulínica, que no es la misma que se utiliza a nivel estético, pero funciona más o menos igual en el sentido de que lo que hace es paralizar el músculo detrusor. Este tratamiento se administra con inyecciones intravesicales o a través de una cistoscopia colocando inyecciones en diferentes puntos de la pared vesical para inhibir la contracción del detrusor, y lo bueno que tiene es que es un efecto prolongado que se mantiene incluso hasta 6-9 meses, sin embargo, tenemos que tener mucho cuidado y explicarle al paciente porque si paralizamos el músculo detrusor, el principal efecto adverso que podría haber es que el paciente no pueda orinar, que tenga una retención aguda de orina o que tenga dificultad para vaciar la vejiga y que requiera de auto cateterismos durante el tratamiento, pero en general suele ser un tratamiento bastante bien tolerado y que se puede repetir las veces que sea necesario, es decir, si el paciente responde bien al tratamiento, pero después de los 6 a 9 meses vuelve a empeorar la incontinencia de urgencia, se puede volver a utilizar.
En otros tratamientos, se tiene principalmente lo que es la estimulación del nervio tibial posterior y la neuroestimulación de las raíces sacras, que ambos tratamientos buscan bloquear el sistema parasimpático para disminuir las contracciones vesicales no controladas o no inhibidas, y ya en casos muy extremos, la enterocistoplastia de aumento que consiste en aumentar la capacidad vesical utilizando trozos de intestino para aumentar la capacidad vesical, esto se utiliza para casos muy reservados en pacientes que son refractarios a todos los tratamientos y casi como una medida desesperada para intentar aumentar la capacidad vesical, sin embargo, esto está asociado a una morbilidad gastrointestinal con problemas de absorción intestinal, infecciones urinarias de repetición, que el paciente aun así necesite auto cateterismos para poder terminar de vaciar la vejiga, lo cual está dentro de nuestro arsenal de tratamiento pero se utiliza de forma muy reservada en casos muy extremos de incontinencia de urgencia.